Spis Treści
SMA – co to za choroba?
SMA (ang. spinal muscular atrophy), czyli rdzeniowy zanik mięśni to choroba uwarunkowana genetycznie. Zaliczana jest do chorób rzadkich. Równocześnie jest jedną z częściej występujących chorób genetycznych. Szacuje się, że w Europie 1 na 8400 dzieci rodzi się z SMA.
W SMA dochodzi do obumierania neuronów ruchowych rdzenia kręgowego, które to odpowiadają za przesyłanie sygnałów nerwowych do mięśni, umożliwiając ich skurcz i rozkurcz. Ze względu na brak sygnałów nerwowych, mięśnie nie mogą być pobudzane. To z kolei powoduje ich osłabienie i stopniowy zanik. Stanowi to przyczynę częściowego lub całkowitego paraliżu u osób chorych na SMA.
Rdzeniowy zanik mięśni może uaktywnić się w każdym wieku, jednak najczęściej pierwsze objawy pojawiają się w okresie niemowlęcym oraz we wczesnym dzieciństwie. Jeszcze do niedawna rdzeniowy zanik mięśni uważany był za chorobę nieuleczalną. Ostatnie lata przyniosły jednak ogromny postęp w terapii tej choroby. Obecnie dostępne są leki, które hamują postęp choroby, a jeśli zostaną podane, zanim rozwiną się objawy choroby, są w stanie zapobiec ich wystąpieniu. Kiedy jednak choroba nie jest leczona, szybko postępuje. W krótkim czasie prowadzi do niewydolności oddechowej oraz znacznej niepełnosprawności ruchowej lub porażenia czterokończynowego w ciężkich postaciach choroby. W zależności od wieku, w którym pojawiły się pierwsze objawy oraz stopnia ciężkości wyróżnia się kilka typów SMA.
SMA – skąd się bierze i czy ma podłoże dziedziczne?
SMA jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Jej wystąpienie związane jest z cechą autosomalną recesywną. Oznacza to, że choroba wystąpi u dziecka wtedy, gdy otrzyma ono 2 kopie uszkodzonych genów, po jednej od każdego z rodziców. Choroba nie rozwija się natomiast u rodziców, którzy mają tylko jedną kopię uszkodzonego genu. Są oni zdrowymi nosicielami.
Występowanie rdzeniowego zaniku mięśniowego związane jest z obecnością mutacji w genie SMN1 zlokalizowanym na chromosomie 5. Gen ten odpowiedzialny jest za kodowanie białka SMN. Rolą tego białka jest udział w odpowiednim funkcjonowaniu neuronów ruchowych, a więc neuronów uczestniczących w przekazywaniu impulsów nerwowych do mięśni. Rozwój rdzeniowego zaniku mięśni związany jest również z mutacjami w obrębie genu SMN2. Gen ten także odpowiada za kodowanie białka SMN, jednak dotyczy to jedynie ok. 10% całkowitej jego ilości.
W SMA, ze względu na niedobór białka SMN, dochodzi do obumierania neuronów ruchowych. Konsekwencją tego jest osłabienie, a następnie zanik wszystkich grup mięśniowych.
Rdzeniowy zanik mięśni – objawy
SMA dzieli się na kilka rodzajów w zależności od wieku, a w zasadzie etapu rozwoju motorycznego, w którym pojawiły się pierwsze objawy choroby. Objawy mogą mieć różne natężenie.
SMA0 to typ choroby, który rozwija się w życiu płodowym. Występuje rzadko, stanowi do 1 – 2% wszystkich przypadków SMA. Na etapie ciąży ruchy płodu mogą być słabo odczuwalne. Po urodzeniu noworodek jest wiotki, występują u niego zaburzenia ssania i połykania. Obserwuje się również osłabienie ruchów, a czasami mogą one w ogóle nie występować. U dziecka szybko dochodzi do niewydolności oddechowej.
W SMA1 (dawniej choroba Werdniga-Hoffmanna) pierwsze objawy można zauważyć w 2. lub 3. miesiącu życia. Jest to najczęstszy typ SMA, który występuje u 40 – 50% chorych na SMA. Dziecko jest wiotkie, ma osłabione mięśnie, męczy się podczas jedzenia, cicho płacze, nie jest w stanie utrzymać główki, jego ruchy są osłabione, nie podnosi rączek, słabo kopie nogami, krztusi się, słabo przybiera na masie. Niemowlę z SMA słabnie z tygodnia na tydzień. W przypadku braku leczenia dochodzi do niewydolności oddechowej.
SMA2 to postać choroby, która ujawnia się pomiędzy 6. a 18. miesiącem życia. Stanowi 20 – 30% wszystkich przypadków SMA. Rozpoznawana jest u dzieci, które nabyły umiejętność samodzielnego siadu, niekiedy zaczęły raczkować i wstawać, ale nie nauczyły się chodzić. Charakterystycznym objawem jest drżenie palców i wiotkość dłoni. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do przykurczów wielostawowych oraz powikłań ortopedycznych (wcześnie pojawia się skolioza). U dzieci z SMA2 dochodzi do znacznej niepełnosprawności ruchowej, przy czym choroba nie wpływa na zdolności intelektualne. Bardzo ważne jest szybkie podjęcie leczenia oraz intensywna fizjoterapia.
SMA3 (dawniej choroba Kugelberga-Welander) dotyczy dzieci i młodzieży pomiędzy 18. miesiącem życia a 18. rokiem życia, a więc po osiągnięciu umiejętności samodzielnego chodu. Ten typ choroby rozpoznawany jest u 20 – 30% chorych na SMA. U większości chorych wraz z rozwojem choroby dochodzi do utraty zdolności chodu. Z reguły im później pojawią się pierwsze objawy choroby, tym łagodniejszy jest jej przebieg. Niemniej jednak zaburzenia ruchowe postępują u każdego chorego. Rzadko występują poważniejsze powikłania. Chorzy zwykle muszą korzystać ze sprzętu rehabilitacyjnego, jednak poza tym mogą prowadzić stosunkowo niezależne życie.
Pierwsze objawy SMA4 pojawiają się w życiu dorosłym. Jest to jednak rzadki typ choroby i występuje jedynie u 1 – 2% pacjentów z SMA. Dla tego typu charakterystyczne jest osłabienie mięśni obręczy biodrowej. Zwykle objawia się to lekkim niedowładem nóg, trudnościami z bieganiem, wchodzeniem po schodach, czy wstawaniem z pozycji kucznej.
Rdzeniowy zanik mięśni – badania
Rozpoznanie SMA opiera się na badaniach genetycznych. Z próbki krwi pobranej od pacjenta izolowany jest materiał genetyczny (DNA). Następnie jest on analizowany pod kątem mutacji w genie SMN1. W przypadku obecności tej mutacji wykonuje się dodatkowo badanie pozwalające uzyskać informację o ilości kopii genu SMN2, co umożliwia ocenę ciężkości choroby oraz rokowania. Osoba z podejrzeniem SMA jest również kierowana do neurologa, który dodatkowo zleca badanie czynności mięśni (elektromiografię).
Obecnie po uzyskaniu zgody od opiekuna prawnego u każdego noworodka wykonywane są badania przesiewowe w kierunku 30 chorób wrodzonych, w tym SMA. Krew do badania pobierana jest z krwi włośniczkowej z pięty lub palca dziecka. Badania przesiewowe zapewniają szybką ścieżkę diagnostyczną oraz odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia, gdy zajdzie taka potrzeba.
SMA – leczenie i terapia genowa
Obecnie SMA nie jest już traktowane jako choroba nieuleczalna. Kluczowe jest jednak odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia. Jest ono skuteczne wtedy, gdy nie doszło jeszcze do nieodwracalnego zaniku motoneuronów rdzenia kręgowego. W związku z tym leczenie jest najbardziej skuteczne, kiedy zostanie rozpoczęte przed wystąpieniem objawów.
W leczeniu SMA stosuje się terapię genową. Zarejestrowane są 3 leki, które zwiększają ilość białka SMN: onasemnogen abeparwowek, nusinersen i rysdyplam. Onasemnogen abeparwowek to lek stosowany jednorazowo. Dostarcza on do komórek równoważnik genu SMN1. Nusinersen i rysdyplam muszą być stosowane stale. Ich działanie polega na modyfikacji genu SMN2 tak, aby działał on jak SMN1.
Rdzeniowy zanik mięśni – ćwiczenia
W SMA konieczna jest systematyczna rehabilitacja, dzięki której można spowolnić przebieg choroby. Warto, aby była ona prowadzona przez doświadczonego w terapii tego schorzenia fizjoterapeuty. W fizjoterapii SMA wykorzystywane są zarówno ćwiczenia bierne, jak i czynne. Ponadto wykorzystywana jest terapią metodą PNF, czyli proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu. Jej celem jest odtwarzanie umiejętności motorycznych na różnych etapach życia.
Dlaczego lek na SMA jest taki drogi?
Pacjenci często zastanawiają się, z czego wynikają wysokie ceny leków. Warto pamiętać, że koszt produkcji leku to nie tylko koszt substancji i opakowania leku. Opracowanie nowego leku jest długotrwałym procesem. Składają się na niego badania nad cząsteczką, badania in vitro, badania in vivo, badania na modelach zwierzęcych, a dopiero w końcowym etapie badania na populacji chorych. Przeprowadzenie badań klinicznych nowego leku zajmuje dużo czasu, jak również wymaga dużych nakładów finansowych. Producent leku ponosi też wysokie koszty związane z rejestracją leku i wprowadzeniem go na rynek. Po dopuszczeniu leku do obrotu producent chce odzyskać poniesione koszty. W szczególnie trudnej sytuacji są pacjenci chorujący na choroby rzadkie. Leki na te choroby są zwykle bardzo drogie. Do chorób tych należy SMA. W jego leczeniu stosuje się aktualnie najdroższy lek świata – Zolgensmę (onasemnogen abeparwowek).
Ile dzieci w Polsce choruje na SMA?
Częstość występowania SMA wynosi ok. 1:7500. Każdego roku z Polsce rodzi się ok. 50 dzieci z tą chorobą.
Bibliografia:
- Wiercińska M. Rdzeniowy zanik mięśni (SMA): przyczyny, objawy i leczenie. Portal mp.pl
- Majchrzak-Celińska A., Warych A., Szoszkiewicz M. Rdzeniowy zanik mięśni – onasemnogene abeparvovec i inne opcje terapeutyczne. Farmacja Polska 2020, 76(1): 10-17
Farrar M. A., Vucic S, Johnston H. M. i wsp. Pathophysiological insights derived by natural history and motor function of spinal muscular atrophy. J Pediatr 2013, 162(1):155 – 9
mgr farm. Patrycja Jakimik Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
NowaFarmacja.pl
Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Uczestniczy w licznych szkoleniach z zakresu opieki farmaceutycznej. Na co dzień pracuje jako farmaceuta w aptece, gdzie z pasją i zaangażowaniem dzieli się swoją wiedzą z pacjentami.