Cytomegalia – objawy, przyczyny, interpretacja wyników i leczenie

Spis Treści

Co to jest cytomegalia?

Cytomegalia to choroba, która rozwija się w wyniku zakażenia wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus). Wirus ten należy do rodziny Herpesviridae i odpowiada za około 0,2 – 2,2% zakażeń wrodzonych wśród wszystkich żywo urodzonych dzieci.

Zakażenia wirusem cytomegalii są powszechne na całym świecie i nie mają związku z pochodzeniem etnicznym, rasą, wiekiem, czy porą roku. Wirus cytomegalii występuje powszechnie w środowisku człowieka. Z uwagi na fakt, że istnieje wiele źródeł oraz dróg przenoszenia wirusa, do zakażeń dochodzi często. Szacuje się, że w ciągu całego życia do zakażenia doszło u 40 – 80% populacji. Znacznie większy odsetek osób zakażonych (powyżej 80%) obserwowany jest wśród populacji o niskim statusie socjoekonomicznym, zwłaszcza przebywających w dużych skupiskach ludzkich. Ze względu na fakt, iż rozprzestrzenianiu wirusa sprzyjają duże skupiska, szacuje się, że wirusem cytomegalii jest zakażonych nawet od 10 do 70 % dzieci w wieku przedszkolnym. Chociaż cytomegalia w zdecydowanej większości przypadków przebiega bezobjawowo, to jednak jest to choroba bardzo niebezpieczna przede wszystkim dla noworodków, niemowląt oraz osób z obniżoną odpornością. Te osoby narażone są na wystąpienie poważnych powikłań po przebyciu zakażenia.

Jak można zarazić się cytomegalią?

Wirus cytomegalii jest wirusem swoistym dla człowieka. Oznacza to, że do transmisji zakażenia może dojść jedynie z człowieka na człowieka. Do zakażenia tym wirusem może dojść w wyniku kontaktu z płynami ustrojowymi zakażonego człowieka. Warto pamiętać, że osoba zakażona nie musi przejawiać żadnych objawów choroby. Wirusy znajdują się ślinie, moczu, kale, krwi, łzach, wydzielinie z dróg rodnych kobiety, spermie oraz mleku kobiecym. Wirus cytomegalii najdłużej pozostaje obecny w ślinie i moczu. Może być wydalany nawet 24 miesiące od momentu zakażenia. Ponieważ wirus cytomegalii może być obecny niemal we wszystkich płynach ustrojowych człowieka, istnieje wiele możliwych dróg zakażenia. Do transmisji zakażenia może dojść na drodze kropelkowej, poprzez kontakty seksualne z osobą zakażoną oraz sporadycznie podczas transfuzji, bądź przeszczepienia narządu.

Przeniesienie zakażenia możliwe jest także z matki na dziecko. Może do niego dojść jeszcze podczas ciąży. Wówczas mówi się o zakażeniu wewnątrzmacicznym. Do zakażenia wewnątrzmacicznego płodu najczęściej dochodzi wskutek zakażenia pierwotnego u matki, tzn. w wyniku pierwszego kontaktu matki z wirusem cytomegalii. Rzadziej dzieje się to w wyniku zakażenia wtórnego, które spowodowane jest reaktywacją wcześniejszego zakażenia, bądź też zakażenia innym szczepem wirusa. Do transmisji zakażenia od matki do płodu dochodzi na skutek przenikania wirusa drogą krwionośną poprzez łożysko. W przypadku zakażenia pierwotnego u matki, wirus przenika w 40% przypadków. Jednak podczas zakażenia wtórnego, do jego transmisji dochodzi jedynie w około 1% przypadków, a gdy występują objawy zakażenia, są one łagodne. Przeniesienie zakażenia na płód we wczesnym etapie ciąży niesie za sobą poważniejsze następstwa w porównaniu do zakażenia na późniejszym etapie. Wewnątrzmaciczne zakażenie wirusem cytomegalii zwiększa ryzyko utraty ciąży na skutek poronienia, bądź obumarcia płodu. Gdy ciąża pozostanie utrzymana, istnieje ryzyko następstw przebytego zakażenia wewnątrzmacicznego. Zakażenie noworodka wirusem cytomegalii możliwe jest także podczas porodu siłami natury, jak również w wyniku późniejszego kontaktu z płynami ustrojowymi matki.

Chociaż wirusy cytomegalii obecne są w mleku kobiety zakażonej tym wirusem, a ryzyko transmisji zakażenia wynosi 58 – 69%, to brak jest przeciwwskazań do zaprzestania karmienia piersią. Zakażenia przekazywane tą drogą zazwyczaj przebiegają bezobjawowo. Do grupy zwiększonego ryzyka zaliczane są jednak wcześniaki oraz noworodki z niską masą urodzeniową. Mimo, że nie potwierdzono jednoznacznie zasadności takiego postępowania, to jednak niekiedy zaleca się, aby dzieciom z tej grupy podawać mleko matki po uprzedniej krótkotrwałej pasteryzacji, bądź też zamrażać je do temperatury – 20 st. C. Takie postępowanie nie wpływa negatywnie na właściwości pokarmowe oraz ochronne mleka.

Objawy cytomegalii

Około 90% osób zakażonych wirusem cytomegalii nie wykazuje żadnych objawów. U pozostałych 10% objawy są niespecyficzne i przypominają objawy mononukleozy. Najczęściej pojawia się ogólne złe samopoczucie, gorączka oraz bóle głowy i mięśni. Rzadziej występują takie objawy, jak zapalenie gardła, powiększenie wątroby i śledziony oraz powiększenie węzłów chłonnych.

Zdarza się, że dziecko, u którego doszło do wewnątrzmacicznego zakażenia wirusem cytomegalii, rodzi się w ciężkim stanie z objawami aktywnego zakażenia, które przypomina sepsę bakteryjną. Sytuacja taka ma miejsce najczęściej, gdy do zakażenia doszło w drugim trymestrze ciąży. Jednak objawowe zakażenia u noworodków występują jedynie w 10 – 15% przypadków. Występujące objawy obejmują głównie ośrodkowy układ nerwowy oraz narządy zmysłu. Może wówczas występować:

• osłabione lub wzmożone napięcie mięśniowe,
• małogłowie lub wodogłowie,
• osłabiony odruch ssania,
• drgawki,
• zwapnienia śródmózgowe,
• zaćma,
• oczopląs,
• zapalenie siatkówki i naczyniówki oka,
• niedosłuch.

Jak długo trwa cytomegalia?

Cytomegalia trwa od kilku dni do kilku tygodni. U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym objawy zakażenia ustępują samoistnie, a do terapii wykorzystuje się jedynie leki zwalczające objawy. U osób z cięższym przebiegiem choroby konieczne jest zastosowanie leków przeciwwirusowych, a terapia nimi trwa od 2 do 4 tygodni.

Diagnostyka cytomegalii – kiedy zrobić badanie i jak ono wygląda?

Zakażenie wirusem cytomegalii jest szczególnie niebezpieczne u kobiety w ciąży ze względu na ryzyko przeniesienia zakażenia do płodu. Ryzyko te jest zdecydowanie większe w sytuacji, gdy u kobiety ciężarnej dochodzi do zakażenia pierwotnego. Ze względu na fakt, iż wirus cytomeglii po przebytym zakażeniu pozostaje w organizmie w stanie uśpienia, w stanach obniżonej odporności (np. w ciąży) może dojść do jego reaktywacji. Jednak zakażenie powtórne u matki wiąże się ze zdecydowanie mniejszym ryzykiem przeniesienia zakażenia do płodu (około 1% przypadków). Dlatego też diagnostyka cytomegalii jest szczególnie ważna w okresie ciąży oraz przed planowaną ciążą. Badanie polega na oznaczeniu przeciwciał IgG oraz IgM skierowanych przeciwko wirusowi cytomegalii w surowicy krwi żylnej. Badanie może być przydatne przed planowaną ciążą, aby wykluczyć aktywną infekcję. Zaleca się wykonanie go między 6. a 8. tygodniem ciąży i powtórzenie około 24. tygodnia ciąży. Badanie powinno zostać wykonane również u osób z podejrzeniem pierwotnej lub aktywnej infekcji wirusem cytomegalii.

Cytomegalia – interpretacja wyników badań

Aby właściwie zinterpretować wyniki badania należy oznaczyć zarówno przeciwciała IgG, jak i IgM. Samo oznaczenie przeciwciał IgG nie pozwala rozróżnić aktywnej infekcji od infekcji przebytej w przeszłości.

Obecność przeciwciał IgG zawsze wskazuje na przebyte zakażenie w przeszłości. Wyeliminowana jest więc możliwość wystąpienia pierwotnego zakażenia, natomiast nie wyklucza to zakażenia wtórnego. W przypadku wykrycia przeciwciał IgG przy jednoczesnym braku przeciwciał IgM nie ma konieczności dalszego monitorowania poziomu przeciwciał w ciąży. Obecność przeciwciał IgM przy braku przeciwciał IgG wskazuje na świeże zakażenie. Natomiast obecność zarówno przeciwciał IgG, jak i IgM mówi o aktywnym zakażeniu. Brak przeciwciał IgG i IgM świadczy o braku aktywnego zakażenia, jak również zakażenia w przeszłości.

Podsumowując:

• IgM (-) oraz IgG (-) - brak zakażenia aktywnego oraz przebytego zakażenia w przeszłości,
• IgM (+) oraz IgG (-) - świeże zakażenie,
• IgM (+) oraz IgG (+) - aktywne choroba,
• IgM (-) oraz IgG (+) - wirus w stanie uśpienia.

Leczenie cytomegalii

W łagodnym przebiegu cytomegalii stosuje się jedynie leczenie objawowe. W razie potrzeby wykorzystywane są leki o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym oraz preparaty odkażające do gardła.

W przypadku ciężkiego przebiegu choroby najskuteczniejszą metodą terapii jest zastosowanie leków, które hamują namnażanie wirusa. Z uwagi na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz konieczność podawania tych leków drogą dożylną, leczenie przeprowadza się w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych. Dzieci zakażone wirusem cytomegalii podczas życia płodowego nierzadko wymagają specjalistycznej wieloośrodkowej terapii, która ma na celu złagodzenie odległych następstw wrodzonej cytomegalii. Niezbędne może okazać się wówczas wsparcie fizjoterapeuty, logopedy, pedagoga, psychologa oraz innych specjalistów.

Niestety, niemożliwe jest całkowite wyleczenie cytomegalii, ponieważ po ostrej fazie infekcji wirus cytomegalii pozostaje w organizmie w stanie uśpienia. Do jego reaktywacji może dojść podczas znacznego obniżenia odporności.

Powikłania po cytomegalii u dzieci i dorosłych

U zdecydowanej większości osób cytomegalia przebiega bezobjawowo. Jeśli objawy występują, zwykle ustępują one samoistnie, bez pozostawienia następstw. Jednak cytomegalia u noworodków oraz osób ze znacznym obniżeniem odporności może przyczynić się do ciężkiej choroby albo nawet śmierci zakażonej osoby.

U osób dorosłych z obniżoną odpornością (np. zakażonych wirusem HIV, po przeszczepach) w następstwie cytomegalii może dojść do:

• zapalenia mózgu,
• zapalenia trzustki i/lub śluzówki przewodu pokarmowego,
• zapalenia siatkówki i naczyniówki,
• śródmiąższowego zapalenia płuc,
• stanów zapalnych nadnerczy.

Zakażenia objawowe u noworodków występują jedynie u 10 – 15% dzieci zakażonych wirusem cytomegalii, jednak aż u 85 – 90% spośród nich pojawiają się odległe następstwa. Powikłania, jakie mogą wystąpić to:

• upośledzenie umysłowe,
• mózgowe porażenie dziecięce,
• padaczka,
• niedosłuch,
• upośledzenie widzenia.

Dzieci takie zwykle wymagają specjalistycznej opieki specjalistów z różnych dziedzin.

Największy odsetek dzieci (około 90%) zakażonych wewnątrzmacicznie wirusem cytomegalii, to dzieci, u których do zakażenia doszło w ostatnich tygodniach ciąży. Dzieci te zwykle nie wykazują żadnych objawów choroby, bądź też objawy są skąpe (może to być przedłużająca się żółtaczka). Ogólne rokowania dla tych dzieci są pomyślne, chociaż u 10 – 15% spośród nich w późniejszym okresie rozwoju mogą pojawić się odległe następstwa zakażenia. Najczęściej przejawiają się w postaci niedosłuchu.

Jak chronić się przed cytomegalią?

Niestety, nie jest dostępna szczepionka przeciwko wirusowi cytomegalii. W związku z tym profilaktyka cytomegalii polega przede wszystkim na minimalizowaniu ryzyka zakażenia. Zapobieganie zakażeniom jest szczególnie ważne u kobiet w ciąży, ponieważ zakażenie w trakcie ciąży może się wiązać z bardzo poważnymi konsekwencjami dla płodu. Warto pamiętać, że bardzo często nosicielami wirusa cytomegalii są dzieci w wieku poniżej 3 lat. Dlatego też, jeśli pozostają one pod opieką kobiety ciężarnej, należy zwracać szczególną uwagę na zasady higieny. Tak błaha czynność jak mycie rąk wodą z mydłem przez 15 -20 sekund po każdej zmianie pieluszki, po karmieniu, sprzątaniu zabawek, czy wytarciu nosa, może w ogromnym stopniu zmniejszyć ryzyko zakażenia. Zaleca się również unikania współdzielenia sztućców oraz picia z jednego naczynia. Kobiety ciężarne opiekujące się małymi dziećmi powinny również wystrzegać się wkładania smoczka dziecka do swoich ust, a podczas całowania dziecka, starać się unikać kontaktu z jego śliną. To ważne, aby zwrócić uwagę także na regularne mycie zabawek oraz wszelkich powierzchni, które maja kontakt ze śliną lub moczem dziecka.

Piśmiennictwo:

Dunal M., Trzcińska A., Siennicka J. Wirus cytomegalii – problem zakażeń wrodzonych. Post. Mikrobiol. 2013; 52 (1): 17-28
Khalil A., Heath P., Jones C., Soe A. i Ville Y.G. w imieniu Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Congenital cytomegalovirus infection: update on treatment Scientific Impact Paper 2017, 56
Sobolewska-Pilarczyk M., Rajewski P., Rajewski R. Cytomegalia wrodzona – aktualne zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii. Forum Medycyny Rodzinnej 2016, 10(6): 309–313